为进一步加强对全县新农合工作的组织领导，推进我县新农合工作持续健康发展，参照河北省卫生厅2011年新农合框架方案（冀卫农基【2010】33号）， 结合我县新农合工作实际，特制定2011年实施方案。
一、筹资与参合
    参合农民按时足额缴纳参合资金后，自下年度1月1日至12月31日保障期限内，即享有参加新农合的权利和义务。
    （一）筹资标准：2011年参合农民个人缴费30元；中央财政补助每位参合农民60元，地方财政补助60元，合计150元。
    （二）参合率：在县、乡、村各级政府的共同努力下，按我县实际农业人口力争参合率达到95%。
    （三）参合对象：凡没有参加职工医保、没有参加城镇居民医疗保险的我县常住户口的农民，均可在户口所在地参合。参合应以户为单位全员参加，不可选择性参加。参合缴费要携带户口本，连续参合户携带合作医疗证，工作人员要认真查验，当参合人数与户口本人数不相符时，不能接纳该户参合，待更正后方可参合。户籍中的不参合人，必须有除商业保险外的单位及学校其他医疗保障证明或出国打工证明及服刑证明，否则，当参合人数与户口本人数不相符时，其中的参合人也不能享受新农合的待遇。参合人不得重复参加有国家补助的城镇居民等其他医疗保险。
农村优抚对象和低保人口由民政资助参合。名单由乡镇会同民政局确认。一户中的资助对象如单独参合，应提供证件交工作人员查验。光荣院、敬老院供养的人员在院驻地村参合，统计在驻地村。
新生儿出生时不在缴费时限内（以全县缴费结止日为准），随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算封顶线。新生儿免缴当年参合费，不统计为当年参合人数，财政不追加补助资金。
二、基金的使用
    （一）基本模式：2011年我县新农合基金使用的基本模式是：住院统筹+慢性病大额门诊统筹+门诊家庭帐户。
    （二）基金分配及用途：
         1、门诊家庭帐户基金。按每位参合农民10元提取，计入家庭帐户。用于参合患者在门诊定点医疗机构医药费用补偿。
         2、大病统筹基金。用当年筹资总额扣除门诊家庭帐户基金和风险基金后的部分建立。用于参合患者在住院定点医疗机构和转诊到外地住院费用的补偿，用于慢性病大额门诊和正常产住院补偿、剖宫产不够起付点的补偿。
         3、风险基金。规模未达到当年大病统筹基金总额10%的，从筹集的基金中提取补足，已达到不再提取。用于资金亏空时使用。
         4、基金结余：统筹基金收支相抵后期末余额。当年结余不超过统筹基金总额的15%；累计结余不超过统筹基金总额的25%（含风险基金）。
三、定点医疗机构
     （一）门诊定点医疗机构是：经审评合格的乡镇卫生院、中心卫生院及其门诊部和乡村医生，县级医院不做为门诊定点医疗机构。
     （二）住院定点医疗机构是：经审核合格的乡镇卫生院、中心卫生院及其门诊部，县级专科、综合医院，市二院，经申请验收合格的非营利性民营医院。
四、就诊
参合农民应“定点就医、持证就诊”（合作医疗证、身份证、户口本）
     （一）门诊：原则上在本村或本乡镇定点医疗机构就诊。
     （二）住院：在县内定点医疗机构住院可自由选择医院，坚持24小时在院接受治疗和观察，不得随意离院，否则新农合不予补偿。
     （三）转诊：为减轻患者负担和新农合资金压力，应坚持小病不出乡，大病不出县的原则就诊。县级医院不能诊治的疾病需到上级医院治疗的，应先办理转诊后再去治疗。转诊的原则是：由县级医院开具转诊审批单，携带合作医疗证、户口本到县合管中心办理备案；因病情紧急来不及到县内医院办理转诊的，或发病时就在外地居住可在住院后7日内凭已住外地医院诊断证明或住院证明到县合管中心补办备案手续；为照顾群众就医习惯，到秦市二院住院的，可不办理转诊手续；到市级医院就诊后又需要到上级医院转诊的，凭阳性检查结果或诊断证明直接到县合管中心办理转诊手续；我县参合人员婚后在县外居住，需在外地生小孩的，可持村委会证明信、准生证直接到合管中心备案；精神病患者可持村委会证明信直接到合管中心备案；再次转诊住院的，仍需办理转诊手续，但带上次补偿单直接到合管中心办理即可。转往省内的，执行河北省定点目录医院，转往天津、北京等其他地区的为“二甲”以上国有医疗机构，民营医院及省定点名录范围外的医院不予补偿。没有办理转诊备案的，县合管中心暂不予补偿，上半年治疗的，待6月上旬视资金使用是否过半再决定是否给予补偿；下半年治疗的，待12月上旬视基金使用情况再决定是否给予补偿。如给予补偿仍需补齐所需资料并由村委会开具住院治疗证明。
五、补偿
     （一）补偿范围：参合农民因自然疾病在定点医疗机构支出的医疗费用，按河北省新农合《诊疗项目补偿规定》（试行）、河北省新农合《报销药物目录》执行，违反国家政策及法律发生的疾病费用不予补偿；外伤暂不予补偿。
     （二）补偿标准
         1、门诊家庭帐户补偿：每人每年定额10元，全家可合并使用，结余可转下年。
         2、住院补偿：按医院级别分别设定起付点、补偿比、封顶线，详见下表。

（1）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付点。恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、肾病透析一年扣除一次起付点。
    （2）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构继续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付点；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付点费用从上级医疗机构起付点中扣除。继续住院治疗的入院时间限定为：县内2日，县内转往县外、县外之间5日。
    （3）精神病患者在我市治疗精神病，起付点800元，报销比例60%。市外随其他住院执行。
    （4）封顶线每人每年4万元，包括住院补偿、慢性病大额门诊补偿、自然产住院分娩补助、门诊统筹补偿、二次补偿、新生儿补偿等。
    （5）使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》的药品，补偿比提高5个百分点。
    （6）中药饮片先行将药品价格提高10个百分比后再按同比例补偿。
    （7）新生儿患病单独另扣起付点，封顶线随父母一人合并执行，病历等资料使用父母其中一人姓名、手工标注之子或之女并加盖公章。
    （8）癌症、白血病、血友病、肾透析四种慢性病患者年门诊补偿封顶线提高到3000元。
    （9）朱各庄镇农民因急诊到滦县县医院治疗（不含滦县其他医院）按我县县医院标准报销。
    （10）民营医院按县级医院起付点、补偿比执行。
3、慢性病定额门诊补偿：2011年确定的15个慢性病种是：恶性肿瘤（放化疗）；再生障碍性贫血；白血病；血友病；类风湿性关节炎；慢性心功能衰竭；慢性肺原性心脏病；肾功能衰竭（肾透析）；肾病综合征；脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；肝硬化（肝功能失代偿）；糖尿病（出现合并症）；红斑狼疮；癫痫病；精神病。申报时间是3月1日至7日。开药需到中心卫生院以上医疗机构，每次开药原则上不超一个月量，严禁大处方。报销日期是每年6月1日至10日、12月1日至10日集中补偿两次。患者凭合作医疗证、慢性病证相关单据到中心卫生院补偿。12月补偿的同时进行年审，未年审的取消下年慢性病资格。
    （三）补偿资料
是指患者在各级医疗机构及合管中心报销以及各级医疗机构到合管中心核销，应提供的资料、信件及证件复印件。
        1、县内及县外直报医院补偿：提供病案首页、诊断证明、住院费用汇总清单、住院收据、补偿审核表、身份证（或户口本）复印件、合作医疗证复印件、领款人身份证复印件，减扣或免扣起付点的，附上次补偿审核表，县外住院的附转诊备案表，基层卫生院附监控软件打印表等。
        2、县外非直报医院补偿：提供完整的住院病历复印件、诊断证明、住院费用汇总清单、住院收据、患者身份证（或户口本）复印件、合作医疗证复印件、领款人身份证复印件、转诊备案表、村开具的报销人与患者为近亲属关系的证明信等。
    （四）补偿程序
        1、县内、外直报医院补偿：出院结算后，由医院直接补偿。
        2、县外非直报医院补偿：出院后带齐所有资料、证件、信件到县合管中心登记，待合管中心核实无虚假后，再通知患者或家属到合管中心补偿。
        3、核销：每月月结日为25日下午5点，12月份月结日为20日下午5点，以便审核后在当年拨款。21日至31日出院的患者仍按当年标准报销，合管中心会计结帐和统计报表时放下年。跨年度住院的，按新年度标准补偿，封顶线计入下年，但癌症病人再次住院的，不再另扣新年度起付点。每月月结后，各单位要利用2天的时间完成资料的整理报送（遇节假日顺延），不得延误。
六、管理与监督
   1、所有合作医疗基金实行财政专户存储，县合管中心设立支出帐户，财政局及合管中心共同对基金进行监管，做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，基金收支分离、管用分离、封闭运行、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用基金。
   2、县新型农村合作医疗监督委员会定期对新农合基金的收支情况进行检查；县审计局要对新农合基金的审计列入年度计划；实行县合管中心、医疗机构、村三级公示制度，接受社会监督。县合管中心和各定点医疗机构每月公示一次，村级每季度公示一次。
   3、为了进一步规范门诊与住院行为，取消原有小病受益补偿，对基层医疗机构（卫生院、中心卫生院及其门诊部）原有床位做适当调整，从而使全县住院率控制在7%左右。
   4、各级新农合定点医疗机构要严格执行新农合管理各项规定，认真履行新农合定点医疗机构服务协议，为参合农民提供质优价廉的服务。各定点医疗机构对参合农民必须做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理补偿。不得降低住院标准、门诊转住院、挂名住院、扩大住院范围，造成新农合资金不合理使用。收治的住院病人必须24小时在院接受治疗和观察。认真执行秦皇岛市加强乡镇卫生院管理的意见，按照县卫生局、合管中心核定的床位数收治住院病人，超收病人不予补偿。
   5、各定点医疗机构要加强审核报销管理，合理安排人员，住院补偿审核表中实行“双审核、双签字”制度。
    6、合管中心要定期组织人员，对各级定点医疗机构进行检查。重点检查定点医疗机构有无套取新农合基金问题，是否存在过度医疗、过度检查、滥开药、大处方、不合理收费、不合理补偿等行为。每月抽查病历份数应达到当月申报补偿病例的30%以上，对转诊县外住院治疗的患者进行报销前核实，堵塞套取新农合资金漏洞，对检查中发现的违规问题，可按违规费用所占比例从定点医疗机构自行承担。情节严重的取消定点资格，并给予当事人党纪政纪处分，涉嫌犯罪的移交司法机构处理。
七、本方案由县合管中心负责解释。
                                                                         二○一○年十二月三日