门诊慢病报销流程

1、门诊慢病患者在慢病门诊开具治疗药物和相关检查后，到收费处办理医保结算或接诊医生直接诊间结算。

2、收费处工作人员读取患者的社保卡，核实患者的医保类型和申报病种，确认无误后，进行慢病结算。

3、工作人员认真审核开具药品和检查项目。根据医保政策，是否存在超慢病治疗范围的用药、检查和超量开药。职工医保患者超慢病范围的项目，可按普通门诊治疗进行结算，城居医保需自费结算。

4、结算完成后，职工医保患者的自费金额从个人账户里扣除，账户余额不够扣除需补交差额；城居患者补足医疗费用差额后，打印医保结算单、同时出具医疗费用二维码。

城乡居民、职工医保患者住院报销流程

1、自然疾病住院患者携带电子入院通知单、社保卡、居民身份证，到住院处或临床科室办理入院手续。（县域内的五保、低保患者，实行先诊疗、后付费的扶贫政策）

2、通过国家医保结算平台进行医保登记，如有急诊、未带社保卡患者，告知及时进行入院医保登记，时限不能超过24小时。

3、治疗终结，患者持社保卡、住院押金条、病历首页、出院诊断到住院处窗口结算或在临床科室直接办理床旁结算。（城乡生育患者需带结婚证、准生证；职工生育患者需携带准证）。

4、结算人员仔细审核患者的医疗总费用和费用明细提取的金额是否一致、有无明显的挂床、出院带药现象，审核完成后，进行医保结算。微信、支付宝交住院押金的患者以原路返回的方式退还患者押金余额和医保统筹款。同时打印医保结算单和住院收据二维码。

l 提示：1、因恶性肿瘤入院治疗的患者，每年度只收一次起付线，

2、新生儿出生后，90天内进行参保，可报销住院费用。逾期自费办理出院。

3、自然疾病患者（恶性肿瘤患者除外），住院费用未达到起付标准，不视为一次

住院过程。

工伤保险报销流程

1、核实患者信息，确定为工伤继续治疗后，办理入院手续，在His系统内将费用类别转换为工伤保险。

2、工伤继续治疗患者，在住院期间，持有效证件，到医保科办理工伤职工医疗申请，经办机构审核通过后，出具8-2申请表。

3、治疗终结，住院处通过工伤保险结算平台，上传患者的电子病例、费用明细、收费收据，工伤保险经办机构再次对患者的医疗费用进行复核、审批。

4、确认无误后，由经办机构出具结算单，在每月的15号至20号之间，将患者的补偿款，拨到医院财务账户。

5、住院处工作人员通知患者持身份证、银行卡到财务科领取补偿款。

提示：新发工伤患者，由所在单位向工伤经办机构提交申请，住院费用不在医院结算。

意外伤害患者住院报销流程

1、意外伤害患者持社保卡、身份证、入院通知单到住院处或治疗科室办理入院手续。

2、住院处以询问方式核实患者受伤的经过，自述符合意外伤害条件的患者，手机扫意外伤害二维码备案（住院处窗口和病区有设立），时限最晚不超过入院后48小时。太平洋保险公司安排稽查人员，来院进行伤情鉴定。

3、住院期间，太平洋保险公司将符合报销政策的患者鉴定备案表发送到医保科，再由医保科分发到各治疗科室，鉴定表一式两份，一份交患者报销用，另一份留在病历中存档。

4、治疗终结，意外伤害患者持社保卡、住院押金条、病历首页、出院诊断及《意外伤害鉴定表》的复印件到住院处窗口或在临床治疗科室办理出院结算。

提示：1、意外伤害患者出院需持意外伤害鉴定表结算，审核未通过的患者自费办理出院。

2、意外伤害报销比例与自然疾病报销比例相同。

门诊、住院患者报销比例

市级医院就诊患者报销共分：

一、城乡居民医保住院患者

1、城居患者住院：符合医保政策范围内的费用扣除起付点1500元，报销比例按60%计算。基本统筹年度最高支付15万元。

2、大病保险报销比例：基本统筹支付后，可报销范围内医疗费用起付标准14000元，起付标准以上至10万元报销60%，10万元至20万元报销70%，20万元以上为75%。大病报销年度最高支付限额40万元。医疗救助对象大病政策，支付50%的起付标准，报销比例比普通患者提高5%。

3、生育保险：顺产（含侧切、吸引产等）定额支付500元；剖宫产定额支付1000元。

4、参保居民因同一疾病3日内市内转院负担一次起付标准，起付标准按高级别定点医疗机构确定。

二、职工医保住院患者

1、职工住院：市级医院起付线800元，可报范围内医疗费用，在职职工按87%，退休职工按92%计算，年度基本统筹最高支付15万元。省外（不含京津直接定点）异地就医报销比例降低5%。

2、职工大病保险，在基本统筹支付限额以上，可报医疗范围内的医疗费用分段计算：10万元以下为90%，10万元（含）至20万元（含）为92%，20万元以上95%，年度最高限额50万元。省外（不含京津直接定点）异地就医报销比例降低5%。

3、职工生育保险：定额支付顺产3000元、侧切顺产3300元、侧切吸引产3600元、侧切产钳产3800元、剖宫产4000元、妊高症5500元；门诊产前检查费用与住院费用在出院时合并计算，定额支付1000元。

三、无偿献血补助报销比例

1、献血者本人献血量小于1000毫升时，按献血量三倍减免规定的费用，大于等于1000毫升时，终生享受免费用血。

2、献血者的配偶、直系亲属用血，按献血量等量减免规定的费用。本人用血和相关人员用血分别计算。例如：去白悬浮红细胞每单位（200ml）返还230元。

四、民政优抚补助报销比例

1、退伍军人事务局，按因伤退役军人残程度，来评定补助标准：医保政策范围内个人自费部分按40%、60%、80%、100%给予补偿。

2、伤残军人优抚待遇，年度内无最高限额。

五、城乡居民慢病及普通患者门诊待遇

1、一类慢性病：冠心病、糖尿病、高血压、肾病综合征等21种疾病，起付标准100元，符合医保范围内费用按80%计入报销，年度最高支付800元。

2、二类慢性病：帕金森病、癫痫、重症肌无力、恶性肿瘤（非放化疗）起付标准100元，医保范围内费用按80%计入报销，年度最高支付2400元，参保居民同时患有一、二类慢性病，每年最高支付2400元。

3、门诊特殊疾病：血友病、再生障碍性贫血、重症精神症、恶性肿瘤门诊治疗、白血病、透析、器官移植、肺动脉高压，按照住院待遇执行，一年只担负一次起付标准。

4、普通门诊患者符合政策内费用，起付标准50元，支付比例50%，年度最高支付65元。

医疗救助政策：

（一）秦皇岛城乡居民参保人，特殊身份为农村低保边缘家庭成员、城市低保边缘家庭成员、边缘易致贫人口、突发严重困难人口的：1、门诊慢特病救助：起付线3000元，按照67%的报销比例给予医疗救助报销。慢性病限额为5000元，特殊病为20000元；2、住院救助：起付线3000元，按照77%的报销比例给予医疗救助报销。住院限额为20000元。3、倾斜救助：在门诊慢特病和住院救助后，起付线15000元，按照70%比例给予医疗救助报销，限额20000元。

（二）秦皇岛城乡居民参保人，特殊身份为因病致贫家庭重症患者的：1、门诊慢特病救助：起付线7500元，按照67%的报销比例给予医疗救助报销。慢性病限额为5000元，特殊病为20000元；2、住院救助：起付线7500元，按照77%的报销比例给予医疗救助报销。住院限额为20000元。3、倾斜救助：在门诊慢特病和住院救助后，起付线15000元，按照70%比例给予医疗救助报销，限额20000元。

注：门诊慢性病、门诊特殊病和住院救助共用年度救助限额，限额为20000元。

脱贫人口（原建档立卡人员）医疗救助政策：

（一）普通门诊救助。脱贫人口中特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口不设起付线，救助比例50%,封顶线不高于每人每年500元。其他脱贫人口逐步调整救助标准，2022年救助比例50%、2023 —2025年救助比例每年下调 2个百分点，2026年不再享受普通门诊救助。

（二）门诊慢（特）病救助。对脱贫人口中特困人员、低保对象、过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口经基本医保门诊慢（特）病报销后，政策范围内个人年自付 部分超过1000元以上的，按70%的比例进行救助，年度救助累计限额为2万元。其他脱贫人口逐步调整救助标准，2022年救助比例70%, 2023年—2025年救助比例每年下调2个百分点， 2026年不再享受门诊（特）病救助。

（三）住院救助。对脱贫人口中特困人员、低保对象、过渡 期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口，经基本统筹、大病保险结算完成后，符合医保政策内的自费部分，住院救助不设起付线，救助比例为80%,年度最高救助限额为7万元。 其他脱贫人口逐步降低救助标准，2022年救助比例为80%, 2023 年—2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受住院救助。

（四）重特大疾病救助。对脱贫人口中特困人员、低保对象、 过渡期内乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、易返贫致贫人口,,经住院救助后，对超过住院救助年度最高支付限额以上的自付医疗费用，超出部分按90%比例救助，年度最高救助限额为20万元。 其他脱贫人口逐步降低救助标准，2022年救助比例为90%, 2023年—2025年救助比例每年下调2个百分点，2026年不再享受重特大疾病救助。

六、职工医保门诊慢病及普通患者门诊待遇

1、申报门诊慢病的参保人员，自评审通过之日起享受门诊慢特病待遇。符合门诊慢病支付范围内的医疗费用不设起付线，甲类、乙类报销比例为80%，退休人员增加3%，省外就医减少5%；门诊特殊疾病按照住院管理，符合医保政策内费用统筹资金支付90%,退休人员增加3%，省外（不含京津直接定点）异地就医降低5%。

2、职工普通门诊统筹的起付线为100元/年，政策内费用在职职工按50%计入报销；退休职工按60%计入报销，年度最高限额2000元。

3、职工门诊慢特病病种年度统筹支付限额见附表：