诺如病毒已成为引起世界范围内婴幼儿急性胃肠炎的主要病原之一［1］。美国每年亦有 2100 万人感染诺如病毒，其中 7 万 1 千多人住院治疗，导致 800 例的死亡［2］。在部分国家，由于轮状病毒疫苗的使用，使得诺如病毒取代轮状病毒成为导致幼儿急性腹泻的首要病原［3］。

流行特征

全年散发，在半封闭的环境中和人口集中的地区容易暴发，多在寒冷的冬季发病（11 月至第二年 2 月），所以被称为冬季呕吐症。该病毒是集体机构急性暴发性胃肠炎的首要致病源，因为常呈爆发性，从而造成突发公共卫生问题。学校是诺如所致急性胃肠炎的好发地区，特别是幼儿园，常有诺如疫情的暴发。一方面婴幼儿免疫系统、胃肠功能还未完善，来自母体抗体也逐渐下降，抵抗力较弱。另一方面幼儿园发生的疫情涵盖了多种传播方式，是由人传人、污染食物传播及气溶胶的混合传播，所以预防控制也相对较难［4］。

传播途径

诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和经水传播。人传人可通过粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）、或间接接触被排泄物污染的环境而传播［5］。

临床表现

感染后潜伏期多为 12-36 小时，急性起病。首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛等。可有呼吸道症状。吐泻频繁者可发生脱水及酸中毒、低钾［6］。本病为自限性疾病，症状持续 12-72 小时。儿童患者呕吐症状者较多，成人患者腹泻为多，24 h 内腹泻 4-8 次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，粪检白细胞为阴性。诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头痛、发热、畏寒和肌肉酸痛等。尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡。重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童。

药物治疗

目前，针对诺如病毒尚无特异的抗病毒药和疫苗，临床主要以对症治疗为主:1. 饮食疗法：腹泻时进食和吸收减少，而肠粘膜损伤的恢复、发热时代谢旺盛等因素使得营养需要量增加，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以至病情迁延不愈影响生长发育。尽快恢复母乳及原来已熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化的饮食。2. 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：口服补液盐（ORS）是欧洲指南 [9] 强推荐的儿童急性胃肠炎诊治一线方案是低渗 ORS（50/60 mmol/L Na）。ORS 一般适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者，具体用法：轻度脱水 50 ml/kg，中度脱水 100 ml/kg，在 4 小时内用完；继续补充量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给 10 ml/kg。若患儿休克或严重脱水则采取静脉输液方式，并需行临床评估。当患儿极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀者不适宜用 ORS。在用于补充继续损失量和生理需要量时，ORS 液需要适当稀释。注意：当口服补液不可行时或频繁呕吐患儿推荐鼻饲途径进行肠内补液，并建议在静脉补液前进行，最佳浓度为 60 mmol/LNa[7]。并且针对 4 岁以上伴呕吐症状的患者，可给予止吐药 (如昂丹司琼) 治疗，可提高对口服补液的耐受性。3. 止吐药：欧洲指南 [8] 认为昂丹司琼可能对伴有呕吐的年幼急性胃肠炎患儿有效，但使用前需明确其安全性。其他指南不推荐使用止吐药。值得注意的是，多潘立酮在我国儿童中应用比较广泛，由于其适用范围广且有儿童剂型，但英国药品和健康产品管理局（MHRA）2020 年 1 月发布信息称，多潘立酮不再获准用于年龄小于 12 岁或体重不足 35 kg 的儿童。4. 止泻药：所有指南均不推荐使用洛哌丁胺。因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时很危险。在任何年龄，可能导致炎症性腹泻或腹泻伴发热的疑似或确诊为中毒性巨结肠，都应避免使用洛哌丁醇。5. 吸附剂：推荐使用蒙脱石，但不推荐其他吸附剂，如高岭土、硅镁土和活性炭。6. 抗分泌药：欧洲指南推荐消旋卡曲多用于急性胃肠炎的治疗。消旋卡多曲可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌。7. 补锌治疗：由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后，减少腹泻病复发。对于急性腹泻患儿，应每日给予元素锌 20 mg（＞6 个月），6 个月以下婴儿每日 10 mg，疗程 10-14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌 140 mg［9］。WHO 和 UNICEF 推荐不论患儿腹泻类型均应常规补锌。8. 益生菌：欧洲指南强推荐鼠李糖乳杆菌（LGG）、布拉氏酵母菌作为用于补液的辅助治疗能有效减少急性胃肠炎患儿症状时间。LGG 推荐剂量为 1010 CFU/d，一般 5-7 天。布拉氏酵母菌推荐剂量为 250-750 mg/d，一般 5-7 天。

预防措施

诺如病毒导致的疫情暴发多发生于封闭或者半封闭的环境中，针对其的控制措施主要有隔离控制传染源，加强环境消毒和手卫生。诺如病毒已被证实在环境中拥有一定的持久性，10 mg/L 的高浓度氯离子（处理污水采用的氯离子浓度）可灭活诺如病毒。已有数据证明，手卫生对于阻断诺如病毒的传播有着重要作用，并强烈推荐使用肥皂（洗手液）和流水洗手 20ｓ以上，酒精和免冲洗洗手液没有灭活效果。目前，关于诺如病毒的研究多集中于发达国家，发展中国家随着卫生环境的改善，诺如病毒在急性感染性腹泻病中所占的比例也越来越高。尽可能使用氯 (次氯酸钠) 作为诺如病毒消毒剂，能有效阻断诺如病毒的传播。由于诺如病毒尚无特异的抗病毒药，因此积极对症治疗成为临床的主要治疗方案。