近日，秦皇岛市第二医院普外科收治一名特殊患者，患者为女性患者，65岁，颈部有一“拳头”大小肿块，气管、食道受压移位，伴有呼吸困难及吞咽不适，夜间不能平卧入睡，患者只能端坐，先后于多家医院就诊，未得到满意治疗，几经辗转，就诊第二医院普外一科，入院后完善相关检查，科室内经过周密讨论及研究，考虑患者肿瘤体积巨大，甲状腺特殊肿瘤可能性较大，决定为患者行超声引导下粗针穿刺术，经病理确诊为甲状腺非霍奇金淋巴瘤，随即给予R-CHOP方案化疗，化疗后第2日，患者感觉压迫症状缓解，化疗后一周，肿块较前明显缩小，经过6周期化疗，CT下瘤体明显缩小，气管及食道恢复正常解剖位置，患者无任何不适，超声下已探查不到肿物，获得了非常满意的疗效。   

      原发性甲状腺恶性淋巴瘤（primary thyroid malignant lymphoma, PTML)是指原发于甲状腺的淋巴瘤，是少见的甲状腺恶性肿瘤。绝大多数为非霍奇金淋巴瘤，占所有非霍奇金恶性淋巴瘤的2%~3%,占所有甲状腺恶性肿瘤2%~8%,占结外恶性淋巴瘤的1%~2%。

一、病因

      PTML的病因至今尚未完全明确，可能与病毒感染、免疫缺陷等因素有关普遍认为，慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis,HT)是PTML发展过程中重要的危险因素，相较于普通人群，既往有HT病史的患者，患PTML的风险将高出40~80倍。有学者认为PTML可能是由于HT激活B细胞分泌自身抗体，导致甲状骤的淋巴组织增生，继而发生恶变所致。亦有报道，Fas基因突变和免疫球蛋白重链基因突变可导致甲状腺淋巴瘤的发生。

二、病理分类及分期

      PTML绝大多数是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤，占所有病例的98%,偶可见T细胞来源。PTML的主要组织学类型包括：①弥漫型大细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL),占68%;②黏膜相关的淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤（mucosaassociated lymphoid tissue,MALT),占10%;③滤泡性淋巴瘤，占10%;④小淋巴细胞性淋巴瘤，占3%;⑤还有霍奇金淋巴瘤，占2%。DLBCL占所有PTML的70%,且最具有侵袭性，病死率是MALT的5倍，约有60%的患者表现为迅速增大的颈部肿块，同时具有播散性、侵袭性、预后差的特点。而MALT约占所有PTL的30%,是典型的惰性淋巴瘤，其进展缓慢，可长期无症状出现。

临床表现

      常发生于中老年人，其中约23%亦可发生小于40岁的年轻人。患病人群平均年龄约59岁。女性多于男性，男女比例为1:27,PTML往往表现为颈部持续增大且不伴疼痛的肿块，常见的症状是由肿块引起，包括声嘶、吞咽和呼吸困难，严重时可导致喘鸣音或是上腔静脉综合征，因其是一种自身免疫性甲状腺疾病，所以患者普遍出现甲状腺功能减退症而需要甲状腺激素替代治疗。有些患者还会出现全身症状（被划分为“B”类），如发热、盗汗及无法解释的在发病前6个月体重减轻10%以上。多数患者就诊时可触及甲状腺肿块，肿块大小不等、质地硬实，常固定，活动度差。可累及局部淋巴结及邻近软组织，出现颈部淋巴结肿大。部分患者可合并HT,伴有结节性甲状腺肿约30%,远处转移多见于纵隔，可见骨、脾侵犯。起病至出现这种症状的时间约为4个月，最长可达3年。

治疗

    （1)手术：早期许多外科学者主张手术切除，近年来随着对恶性淋巴瘤研究的深入，已证实淋巴瘤具有高度放射敏感性和化疗敏感性，手术切除在PTML治疗中的应用逐渐下降；近年来，有文献指出手术治疗似乎并不能改善总生存率，Pyke等通过将62例PTL纳入研究，发现手术治疗联合放疗并不能给IE、IIE、IIIE期的患者带来生存获益。现手术治疗主要应用于早期MALT或是解决肿块压迫症状。

    （2)化疗：联合化疗方案组成为环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松龙（CHOP),平均周期为6个疗程。Matsuzuka通过观察16例患者发现，先接受1个疗程的联合化疗，继而接受40~60Gy的放疗，最后再以同样的方案增加5个疗程化疗，所有患者全部能够达到8年存活。

    （3)放疗：有效的放疗剂量范围为40~60Gy,放射部位主要采取区域淋巴结区和纵隔区。研究指出，对于早期的MALT淋巴瘤患者（I期），仅接受放射治疗便可获得较好的疗效，局部控制率可达到70%~100%,而单纯放疗却不适用于DLBCL或是混合型淋巴瘤、分期高于I期、局部病灶广泛或是体积较大的患者。

    （4)靶向治疗：利妥昔单抗（美罗华）是一种CD20抗原的单克隆抗体，其使用已经在PTL患者中证实，利妥昔单抗可显著提高CHOP化疗方案的效果。利妥昔单抗已经被允许使用在DLBCL的治疗中，建议性的治疗方案应该是1个疗程的R-CHOP方案化疗，之后放疗，最后追加5个疗程的R-CHOP化疗。

      现已证实，中度恶性的或低度恶性的PTML、合并HT者预后较好。滤泡性淋巴瘤复发及病死率较淋巴浆细胞性淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤低，预后好。而肿瘤的生物行为状态，治疗方案和纵隔受累情况明显影响预后，I皿、IV期，纵隔有转移者预后差。而年龄、性别、乳酸脱氢酶、肿瘤大小和呼吸道受压等情况，以及有无“B”症状对预后影响不明显，但患者的病理分期、病理类型、肿瘤范围、免疫状态及肿物生物行为状态是影响PTML预后的重要因素。PTML治疗后总的存活率为50%~70%.临床各期的5年生存率分别为I期80%、II期50%、II期低于36%和IV期低于36%.治疗后复发大多数在4年内。死因多为恶性淋巴瘤进展性急变及腹腔实质脏器转移。

      温馨提示：颈部肿块比较常见，涉及疾病种类较多，一旦发现颈部异常肿块，请引起关注，及时到医院就诊。